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“定向软通道”讲座(五):高血压脑出血急诊综合治疗

1 高血压脑出血的急诊特点:
1.1 发病特点
  发病年龄多在50岁以上,既往有高血压动脉硬化史;多在情绪激动或体力劳动中发病,发病后出现头痛、恶心、呕吐,半数病人有意识障碍或出现抽搐、尿失禁;可有明显神经定位体征,如单侧中枢性面舌瘫、偏身肢体瘫痪、失语等;发病后血压明显升高。
1.2 影像学特点
1.2.1 CT:
  CT影像学已成为脑出血诊断的金标准,CT特点:早期表现为脑内边界清楚、密度均匀的高密度区,有占位效应,周边脑组织可有少量水肿,多位于基底节区,也可出现于丘脑、脑叶、小脑、脑干及脑室。
1.2.2 MRI:
  表现为形态不规则的异常信号区,根据出血时间不同,信号强调也发生变化,超急性期:小于24小时,T1、T2均为等信号,动脉内流空消失;急性期:24-72小时,T1为等信号,T2为低信号。动脉瘤及动静脉畸形则根据非正常形态的血管流空影,及出血引起的不同信号表现即可判断。
1.3 病情变化特点
  高血压脑出血患者多为中老年人,基础病较多。
  观察重点:1)生命体征:神志尤为重要,有些患者发病时神清,入院后出现意识淡漠、嗜睡甚至昏迷,伴随血压升高可能提示(1)出血面积大,脑水肿严重;(2)出血未停止;(3)再出血发生,上述情况提示脑疝,危及生命,心率可间接了解患者补液情况,心率过快有时需考虑脱水强度大,补液不足,造成体循环不足,应在合理脱水的情况下适当补液。
  2)其他重要体征:出现脑疝时,患侧瞳孔早期短暂缩小,随后开始散大,对光反射迟钝,脑疝进行性加重则双侧瞳孔散大。四肢肌力为决定预后及治疗方案的重要参考条件。患者瘫痪并经内科治疗无明显好转即为外科治疗脑出血的指征之一。
2 综合治疗
  急性期治疗原则是制止继续出血和防止再出血,减轻和控制脑水肿,预防和治疗各种并发症,维持生命体征。治疗的主要目的是挽救病人生命,降低致残率,防止复发。
  2.1 院前急救处置
  现场迅速抢救直接影响后期治疗及预后,救治生命为第一原则。一般采取平卧位.搬运时固定头位,轻者可取侧卧位,较重者去枕,头侧后仰。必要时可开放气道保持通畅,在有条件下,昏迷病人可放置口咽通气道或行气管插管,建立静脉通道。躁动者使用镇静剂.还可以给予冰袋降低头温减少脑耗氧量。当出现脑疝征兆时可用20%甘露醇及速尿脱水降颅压,在调控血压时,经镇静脱水后仍出现血压升高,在监测血压的同时采取有效的内科降压治疗。止血剂及激素的应用尚处于争议之中。通过现场快速诊断及抢救治疗,为抢救患者生命争取了宝贵时间。
  2.2 急诊快速处置
  急诊对于脑出血的反应速度及准确度直接影响后续治疗。1)详细的体格检查,明确神志、瞳孔、四肢肌力、及心肺是否存在异常等。2)各项血液检查指标:血常规、血凝常规、肾功、电解质、血糖、血型等均需急诊检查,长期服用阿司匹林的患者亦需监测血凝常规,某些脑出血患者心肌标志物也会出现异常,但无相关文献证明其存在必然联系;3)CT、MRI等影像学检查:需尽早进行,在检查过程中需严密观察,防止病情变化。4)其他相关检查及处置:给予吸氧、心电监测及指脉氧监测,神志改变患者给予导尿、胃肠减压等。5)如出现脑疝、脑室扩大患者应迅速急诊床边行侧脑室穿刺引流,降低颅压,进一步调整血压,挽救生命。
  2.3 内科治疗
  2.3.1 一般治疗:

  ①绝对卧床休息、监测生命指征,如烦躁不安,可用安定类药物,禁用抑制呼吸的吗啡类药物。②进一步保持呼吸道通畅,及时清除口腔和鼻腔的分泌物或呕吐物,吸氧,插管后氧分压仍低时行气管切开术。有尿潴留者,应留置导尿。对昏迷病人要定时翻身,防止褥疮。③保持水、电解质平衡及营养支持:急性期最初24-48小时应予禁食,并适当静脉输液,每日控制在1500-2000ml左右,监测24小时液体出入量。48小时后,如果意识好转,且吞咽无障碍者可试进流食,少量多餐,否则应下胃管鼻饲维持营养。
  2.3.2 特殊治疗:
  2.3.2.1 血压管理:降低血压的主要目的是避免急性期血肿扩大及稳定期再出血,对于原发性脑出血而言,目前无明确证据支持一个特定的血压阈值。过去的推荐意见是维持收缩压≤180mmHg和(或)MAP<130mmHg。但在临床观察中,将收缩压调整至140-160mmHg均可接受,某些患者经过镇静及脱水后血压基本可以维持在较理想的水平,不必另外应用降压药物。
  2.3.2.2 脱水剂的应用时机:早期应用甘露醇,可能会引起由于脱水带来的血肿腔周围血管血栓形成或血肿扩大,出血后6-12小时应用甘露醇效果尚待考证。可应用甘油果糖替代,临床观察其不良反应相对减少,但脱水效果较甘露醇差。目前通常推荐血浆渗透压目标为300~320 mOsm&g,但尚缺乏确切的资料来说明特定渗透压阈值的有效性。1-3ml极少量出血可不必应用脱水剂。
  2.3.2.3 镇静药物的应用:应用镇静药物,可以减轻患者因烦躁不安所增加的脑耗氧量,也可以消除因外界因素造成的血压升高的部分,镇静以后,血压往往可以降低到比较理想的水平,而不需要额外加用降压药。镇静也有一定止血效果。应用镇静药物前必须保证呼吸道通畅,防止因舌后坠及排痰困难造成窒息。
  2.3.2.4 低温疗法:低温可以降低细胞的代谢率,抑制脑单胺和兴奋性氨基酸递质的合成和释放,对损伤的脑组织有确切的保护作用,常用的头枕冰袋、冰帽可起到一定的作用。冬眠疗法配合使用冰毯、冰帽可使全身的体温下降至35℃,起到脑保护的作用。
  2.3.3 外科治疗
  关于手术治疗的指征,目前尚无统一的标准。习惯以出血量来选择治疗原则:幕上大于30ml或幕下大于15ml,应行手术治疗。高血压脑出血的手术方法应根据病人的出血量、出血部位、手术距离出血的时间、病人的年龄和全身情况以及手术者的经验来决定。常用清除血肿的手术方法有以下几种:
  2.3.3.1立体定向抽吸术:采用立体定向技术,将导管精确置入血肿腔内,用血肿碎化器将血肿打碎后冲洗吸出。避免了开颅手术对脑组织大量暴露、切开、牵拉等可能带来的后遗症,有助于病人的迅速康复。
  2.3.3.2微创置管脑内血肿引流术:在对脑出血部位准确定位后,只在病人的颅骨上用微创定向锥颅建立进入颅内血肿靶点通道,并由此在出血部位置入一根软的硅胶管吸引血肿,术后反复注入纤溶药物,将血凝块溶解引出。比保守治疗脑内血肿时间明显缩短,有助病人康复,并且操作快速简便,损伤小。
  2.3.3.3 开颅血肿清除术:是传统术式,但对血肿很大或已出现脑疝的危重病人,开颅在直视下彻底清除血肿、止血,并行减压术仍是最佳手术方法,近年来显微外科技术和神经内窥镜的辅助应用可使手术更为安全精细。
  3 护理及康复治疗
  3.1 一般护理:
  严密观察病情变化,判断意识障碍改善情况,警惕再出血可能,观察体温及血压变化。床头抬高15~30度,有利于减轻水肿,有肢体躁动,应适当约束。如行微创置管治疗需加强头部切口及连接装置无菌护理,减少潜在感染机会,保持引流管通畅,对液体出入及时准确记录。
  3.2 并发症护理:
  (1)消化道出血:应观察胃内容物性质及时送检。
  (2)褥疮:保持床单干燥,每2小时翻身,行肢体及背部按摩,身体突出处给予软垫支撑。
  (3)肺部感染:应保持呼吸道通畅,翻身同时拍背,协助排痰。
  (4)尿路感染:对留置导尿者应加强会阴护理。
  3.3 康复治疗:
  对患者进行早期康复训练,病情稳定后即可进行肢体的被动功能锻炼,并按摩患肢,对语言功能障碍者,应多与之交谈,鼓励发音,待患者神志及体能好转时可转为主动功能锻炼,减少后遗症。
  4 展望
  高血压脑出血是急诊救治的危重病之一,快速有效及各个环节的积极配合是治疗该病的重要条件,单一的内科治疗或外科治疗已明显落后与急诊医学的快速发展。发展和完善院前急救、内科、外科、护理及康复等的高血压脑出血急诊综合治疗必然成为发展趋势。

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