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《连载》全科医学(一百四十一)——降尿酸治疗,选择非布司他还是苯溴马隆?
  来源:全科学苑
  经常有人问:我血尿酸高,是用非布司他治疗还是用苯溴马隆治疗?
  答案是,用哪个都可以。
  非布司他通过抑制黄嘌呤氧化酶活性,减少尿酸合成来降尿酸;而苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收、促进尿酸排泄来降低血尿酸。
  《2016中国痛风诊疗指南》、《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》及《2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》并没有对二者的使用选择做出明确规定。
  倒是《2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南》建议,抑制尿酸生成的药物用于尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药物者;而促进尿酸排泄的药物主要用于尿酸排泄减少型,以及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。
  也就是说,如果高尿酸的原因是因为生成过多,建议用抑制尿酸生成的非布司他,如果高尿酸的原因是排泄障碍,建议用促进尿酸排泄的苯溴马隆。
  那怎样鉴别高尿酸血症是因为产生过多还是排泄减少呢?
  有四种方法可以鉴别高尿酸血症的原因是尿酸产生过多,还是尿酸排泄障碍:
  1、24小时尿尿酸定量测定:
  留24小时尿,测尿尿酸排泄量。普通饮食:尿尿酸<800 mg/24小时为尿酸排泄减少型,>800 mg/24小时为尿酸生成过多型;低嘌呤饮食:尿尿酸<600 mg/24小时为尿酸排泄减少型,>600 mg/24小时为尿酸生成过多型;二者之间为混合型。
  2、尿酸清除率(Cua)测定
  准确收集60分钟尿,同时采血测血尿酸,计算每分钟尿酸排泄量与血尿酸值之比(尿尿酸*每分钟尿量/血尿酸),正常范围在6.6~12.6 ml/min。>12.6 ml/min属生成过多型,<6.6 ml/min可判断为排泄减少型,二者之间为混合型。
  3、尿酸清除率(Cua)与肌酐清除率(Ccr)比值测定:
  即Cua/Ccr×100%,若>10%属生成过多型,<5%属排泄减少型,5%~10%为混合型。
  4、随机尿中尿酸/肌酐比值测定:
  随机尿中尿酸/尿肌酐比值,若>1.0为生成过多型,<0.5为排泄减少型,二者之间为混合型。这是最简便的鉴定方法。
  再简单的鉴别方法,也有一定的麻烦,所以许多时候,临床上医生大多根据经验用药。比如:
  下列因素大多属于尿酸生成过多:大吃大喝,高嘌呤饮食;严重感染;白血病、骨髓瘤、红细胞增多症、肌溶解等组织破坏;使用化疗药等。这些情况可选择非布司他治疗。
  此外,一些疾病也限制二者的使用。比如,严重的肝损害者,避免选择非布司他;重度肾衰,肾小球滤过率<30 ml/min者,慎用苯溴马隆,急性痛风性肾病、尿酸性肾结石者,禁用苯溴马隆。
  非布司他和苯溴马隆都通过肝脏代谢,二者合用容易加重肝损害,而且合用导致血尿酸快速降低往往诱发痛风发作,所以一般不建议二者合用。
  此外,还有一种降尿酸药别嘌醇,和非布司他类似,也是通过抑制尿酸生成而降尿酸。
  但别嘌醇可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤,严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全者更容易发生。
  HLA-B*5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率明显高于白种人,所以欧美指南多推荐别嘌醇,而我国指南对别嘌醇的推荐都比较慎重。我国台湾的指南要求在使用别嘌醇治疗前要进行该基因的筛查,阳性者禁止使用别嘌醇。
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