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《连载》全科医学(一百四十三)——死亡率更高,心血管事件风险更显著!是时候关注夜间血压了!
   来源:全科学苑
  如今,测血压已经不是件新鲜事,甚至在街边都可以免费测量血压......
  但是,夜间血压你测过吗?24小时的动态血压估计就更没测过了吧? 
  然而,万万没想到,正是这个被我们忽视掉的夜间血压,让其成了潜在的心血管患病的“钉子户”! 
  一篇发表在《美国医学会杂志(JAMA)》上的最新研究指出,动态监测的24小时及夜间血压与心血管疾病风险更相关。
  这项研究为什么能够引起如此大的轰动?研究的意义又在哪里?它究竟能够为心血管疾病的治疗和预防带来哪些新的指导性意见?
  今天,我们十分有幸请到了本文的第一作者——杨文艺博士,为我们解开这项研究的神秘面纱。
  这个随访达13.8年之久的大型前瞻性人群队列研究,横跨了亚欧南美三大洲,涉及13个研究中心,共随访了5489名女性和5646名男性。截至研究终点,共有2836人死亡,2049人发生了心血管事件。统计分析发现,夜间及24小时血压较高的患者发生心血管事件的风险更高,死亡风险也更大。
  具体来说,夜间收缩压每升高20 mmHg,全因死亡风险升高了23%(HR:1.23;95%CI:1.17-1.28),心血管事件的风险升高了36%(HR:1.36;95%CI:1.30-1.43);24小时动态收缩压升高的死亡风险和夜间基本持平,大约为22%(HR:1.22;95%CI:1.16-1.28),但心血管事件的风险比夜间收缩压升高要高一些,为45%(HR:1.45. 95%CI:1.37-1.54)。
  即使是在调整了其他收缩压参数后,夜间和24小时收缩压升高与心血管事件的风险仍然有统计学意义。[(HR:1.17;(95%CI:1.10-1.25)~1.87 (95%CI:1.62-2.16)]
  总而言之,该研究为动态血压监测的重要性提供了一份强有力的证据,尤其强调了夜间血压对心血管疾病的潜在影响。
高血压可调可控,夜间血压最具代表性!
  我们一定都有过这样的经历:到医院看病时,医生会在诊室为我们进行一次血压的测量,而且通常会以这一次血压测量的结果来为我们诊断病情,开具药方。 可是,在测“诊室血压”之前:
  o你可能刚刚服用过一粒降压药;
  o你也可能刚刚与人大吵一架;
  o你还可能为了追公交车疾跑了几百米。
  这些,都会让你的“诊室血压”比平时高,进而导致医生对病情的误判。 杨博士告诉我们,相比于其他风险因素,如基因、环境、血糖及肥胖等,高血压是最可调可控的风险因素。绝大多数患者都可以通过调整生活方式、口服药等手段控制血压水平,从而降低发生心血管疾病的风险。   之所以要关注夜间血压,是因为夜间血压更具有代表性。我们在夜间的活动比白天少,夜间血压值受其他因素的影响更小,这时候测得的血压更接近静息状态下的真实血压值 
血压盒子健康又经济,你还有什么理由不用!
  说到这能测24小时动态血压的高级玩意儿,小编也要为它疯狂打call!!!
  杨博士告诉我们,中国的许多医院现在都已经配备了这种“血压盒”。患者只需要戴上这个盒子一天,就可以实现24小时的血压测量。而且在经过了医保报销之后,每个患者平均支付的费用不超过50元,可以说是健康又经济。
  除了费用上的顾虑,动态血压的测量率低和中国患者的观念也有关。杨博士指出,大部分患者之所以还不能接受动态血压测量,是因为他们觉得时时刻刻戴着一个血压盒子是一件很麻烦的事情;还有很多患者认为自己不需要测量夜间血压值。
  但实际情况是,我们在白天测得的血压值很有可能不准确,不能反映患者真实的血压情况。 诊室血压高而日常血压正常被称为“白大衣高血压”,日常血压高而诊室血压正常被称为“隐匿性高血压”,两者都是临床常见的现象。前者风险几乎等同于正常血压者,后者风险等同于真正的高血压患者。
  目前,只有动态测量可以帮助医生鉴别出这两种情况,帮助他们避免不必要的治疗和漏诊,让医生在做重大药物调整的决策时多一分科学与保障。 对于患者来说,动态血压测量是帮助他们控制血压达标的重要依据。杨博士强调,虽然我们国家现在的高血压发病率居高不下,但经过各级医务工作者的努力,知晓率和治疗率都得到了改善。现在最大的难题是高血压的控制率仍然很低!
  既然大家都知道高血压的危害,也能够诊断出来并进行相应的治疗,那为什么控制率还这么低呢?
  杨博士告诉我们,虽然大部分高血压患者都知道吃药,也按照处方配了药,但由于缺少有效的随访,导致最终吃药的效果不达标。有可能是没有坚持吃,也有可能是没有遵照剂量吃,这些都会影响血压的控制效果。 
  如果患者能够接受佩戴血压盒子,他们就会对自己的真实血压水平有一个准确的认识,从而在生活方式改变和用药方面对自己更加严格。这样高血压的控制率就能够提高了。
不要再过分关注“杓型血压”了!
  杨博士强调,杓型血压并不是一项十分重要的心血管病风险因素。 
  目前普遍的研究结论是:杓型血压的心脑血管并发症发生率较低,非杓型血压心脑血管并发症的发生率较高,而反杓型血压心脑血管并发症的发生率最高。 
  之前的研究之所以能够得到这样一致的结论,是因为他们没有考虑“夜间血压”这个矫正因素。
  当杨博士矫正了“夜间血压”后,实验结果是颠覆性的:杓型血压与心血管风险无显著关联;反杓型血压心脑血管并发症的发生率反而最低。
  这两个结果都说明,杓型血压对心脑血管疾病的影响并不由其自身决定,而是由日间尤其是夜间血压带来的。也就是说,我们并不需要过分关注杓型血压对心脑血管疾病的影响,而应该关注血压水平本身。
中国的心血管病研究还有很长的路要走
  很多人看完这个研究都会问我:你们的研究不就是传统的“流行病调查”吗?杨博士笑着说。 但我们的研究重点并不是描述性的发展趋势,而是导致这个发展趋势的危险因素。这也是“队列研究”与“流行病调查”的显著区别。
  危险因素的研究更有临床意义。因为如果我们只知道疾病的发展趋势,我们依旧无法阻止它的发生。但如果我们能够确定导致这种疾病的危险因素,我们就可以找到那些潜在的患者并对他们采取相应的预防措施,从而降低最终的疾病发生数。 
  为什么孙悟空降魔一降一个准?就是因为他找到了每个妖怪背后的大boss。同理,用最少的钱将心血管的风险因素降到最低,也就是找到了心血管病的最高幕后指使。 
  所以,在分析出疾病的风险因素后,我们还要学会衡量干预这些风险因素的经济效益比。也就是说,我们投入的人力、时间和金钱等资源最终能够有效阻止多少潜在的心血管疾病事件发生。
  这其实就是比队列研究更高一层意义的探索了。一个好的研究应当能够对其现实应用起到一定的指导作用。这个指导作用可以是对医生的治疗而言;也可以是促使患者和医生改变一些旧有的观念;更高层面就是对国家相关政策的制定有所借鉴和指引。
  要成功完成这样一个大型的队列研究并不容易,在谈到成功的必要因素时,杨博士向我们总结了以下三点:
  o首先是有一个好的平台。
  这个平台并不仅仅是指好的研究设备和研究团队。更重要的是,通过这个平台,我们能够产生多大的影响力,获得哪些独一无二的结果。我们的研究之所以能够横跨三大洲,原因之一就是我们的平台足够有影响力,很多大型的数据中心都想要加入我们的研究。 
  o其次是要有一个厉害的领导人。
  我的导师Jan A. Staessen教授是高血压监测方面的泰斗级人物。早在2007年Staessen 教授就认识到了动态血压的重要性,并开始牵头在全球范围内招募相似的血压数据库。这为我们的研究以及后续的一系列研究都打下了非常坚实的基础。向他这样的前辈学习、打造强大的研究平台,是我们应该坚持做的事情。 
  o最后是要专注。
  开展一项研究并得到一个令人振奋的结果是很不容易的,尤其是对于医生来说,临床工作繁忙且必不可少,这样就会分散掉很多精力。而当一个人的精力不能完全集中在一件事情上时,想要出成果是比较困难的。 通过这篇研究,希望能够在看病治病的观念上给予你一些启发:
  血压盒子不麻烦,为了自己的健康,该带时就乖乖带上;
  •已经患病的患者,治疗自然必不可少;然而,如何从治疗逐步走向预防才是未来医学的发展之路。
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